Mutualité Sociale Agricole - Santé, famille, retraite, ASS - Formulaire de réclamation professionnels de santé

MSA

Ardèche Drôme Loire

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Formulaire de réclamation professionnels de santé

Dans le but d'assurer un meilleur service, la MSA Ardèche Drôme Loire a mis en place une nouvelle organisation pour le traitement des réclamations des professionnels de santé.

Les zones suivies du symbole * sont obligatoires.


EXPEDITEUR
Votre MSA* :	07 26 42

Votre nom* :
Votre numéro d'identification* :
Votre adresse mail* :
IDENTIFICATION DE L'ASSURE
N° INSEE* :
Nom et prénom * :
Nom et prénom du bénéficiaire (si différent de l'assuré) :
Date de naissance du bénéficiaire* :
SOINS (actes, prestations, transports...)
Date(s)* :
Cotation :
MODE DE FACTURATION
Mode facturation* :	Télétransmission Feuille de soins papier
Si télétransmision, N° de lot ET de facture :
Date de télétransmission ou d'envoi (pour feuille de soins)* :
OBJET DE LA RECLAMATION
Montant de la facture* :
Montant demandé* :
Montant perçu* :
Facture* :	Non payée (rééditez une facture avec la mention "duplicata pour réclamation" ou joignez une photocopie du bordereau de paiement) Réglée partiellement
Vos remarques :
Vos pièces jointes :

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